网友“xiao”家宝宝曲折的斜视和视功能自救之路

admin

这个家长前几天好大夫在线向我提交了咨询请求。
应该说，这可能是我从业二十多年来，线上咨询时提交资料最详实的一个。孩子的求治之路非常曲折，遍访名医，至今仍然没有看到治疗结束的曙光。家长学习力强，已经久病成医。

斜视治疗记录

上图：为保护患者隐私，有意缩小到看不清字体的程度，大家见谅。从密密麻麻的小字、罗列的项目、时间上的层层递进，大家可以脑补家长和孩子的求治经历。

下面隐去其私密信息，拿出来分享一下：

"xiao"家长提问：
汤医生，您好。之前询问过您，孩子4岁多，是先天内斜合并 Dvd 下斜肌亢进和隐型眼震，在天津和北京做过水平和垂直两次手术。
二次手术后我们一直在找改善眼位和视功能的方法。 今年3月（小孩3岁11个月）我们找到本地医院开始训练（自行决定戴近用镜），训练 了30多次，从左眼中心凹抑制到脱抑制， 知觉眼位从大大偏离到正常，融合功能也有改善，从可能没有立体视到有静态立体视。
但现在到了瓶颈期，医生认为这样的孩子很难建立动态和精细立体视（孩子看不出来点 阵图），建议停止训练半年，定期复查。
医生建议不用慢散，看了下裸眼眼位和最近一次小瞳数据，建议远视度数在2023年12月 的那次慢散验光数据上调低100度（不为眼 位而为了视力）。有以下问题想咨询您：
①您认为高级立体视有建立的可能吗？您建议如何训练（家里自备了一台大型训练综合台）？
②我总觉得视功能如果不完善，斜视迟早还会复发变重，如果视功能训练一旦停止，是否会用进废退，比如重新单眼抑制，这是读书变大，知觉眼位变差，融合范围变小？如果会，要保持周几次的训练？
③小孩戴镜还残余10三棱镜左右内斜视，本地医生建议降远视度数，但不用慢散，您怎么认为？结合眼轴视力和以前的散瞳数据，您认为降100度远视会不会多了，担心不是足矫不能稳固现在的成果。有什么方法，可以测试哪个是最佳的降度数据？
④为什么视功能变好，但斜视度不变小，这是两个维度的问题吗？（2024-06-12填写）
为什么孩子远视足矫后残余内斜视度一直在10三棱镜左右，即使近用镜（在足矫镜基础上加了1.00）每天戴了两三个小时，也没有缩小斜视度？

我的回复：
现在孩子应该是个内隐斜状态。或者是个间歇性内斜。这可以解释为什么Titmus检查结果重复性欠佳。
孩子眼位已经比较正了。或者说孩子的眼位控制能力很好。所以近期的四孔灯和知觉眼位检查结果都很好。
如果孩子戴镜看远看近的内斜角没有明显差别，尤其是戴远用镜看近时的内斜角没有加大。就没必要使用近用镜。
孩子的病情和治疗经过很复杂，也经手过很多名医，家长久病成医，不容易。

回答你的几个提问：
1、是有机会建立动态立体视的。
是否存在随机点立体视，需要查一下。随机点立体视可以用综合台训练。但用综合台训练前，建议做一次规范的视功能检查（指视光科的调节和聚散功能），我发现孩子没查过。检查过调节聚散功能后，根据异常结果，做针对性训练的效果会更好。传统眼科和视光科在这方面的理解存在很大差异，你孩子有必要这样细查。这种规范检查，也需要反复查，而且最好找专业度高的机构，例如温州医学院附属眼视光医院、天津医科大学眼视光医院等。如果不嫌路远，也可以到大连找我面诊（我目前在大连和润眼科金普新区分部出诊）。
2、关于斜视复发可能性。
对你孩子来说，控制正位对视觉系统是一个消耗能量的过程。随着年龄增加、这种消耗到一定程度后，就会产生疲劳，疲劳就会产生放弃双眼融合的几率，这是斜视复发的前兆。
在这方面，主要从两个方面思考：
一是详细评估孩子眼球运动，看是否存在水平方向上的眼外肌亢进或者减弱问题。如果存在，是比较棘手的，因为孩子已经做过两次斜视手术，术式也比较复杂，除非必要，再次手术也会增加新的不确定性。如果是次要眼球运动方向（如某些不常用的运动方向如右上、左上或者旋转眼位），则对斜视复发的诱导作用有限。
垂直方向上如果仍存在斜视，也是棘手的。必要的话，可以考虑使用棱镜。棱镜对孩子眼部外观可能不友好，但能消除疲劳、复视和代偿头位。
第二方面，是尽可能的强化孩子的融合能力。这可以通过训练来获得，大的融合范围和稳定的中心融合对眼位正位产生保护性。很难准确预测需要训练多长时间、稳定后巩固多长时间、停训多久会复发。只能勤一点检查，每次检查都力求孩子全力以赴专注配合（结果更可信），发现有融合范围/中心融合功能下降趋势，就加入一些训练，并在日后训练巩固期上做足功夫。
3、关于配镜。
我认为，如果矫正远视可以改善内斜角，欠矫远视、追求矫正视力的原则可能不对。反之，矫正远视前后的内斜角没有明显差异，尤其之前一直是接近足矫远视并没有内斜改善的迹象这个大前提下，欠矫一些远视、追求矫正视力改善也有意义。其意义不单纯是提高日常的视力水平，也有助于精细融合和精细立体视的改善，对融合力也有正面影响。
这需要反复对比不同试片参数情况下的眼位，综合判断。
4、关于斜视角与视功能。
如果不是调节性内斜（矫正远视前后的内斜角没有明显出入），近用镜就没有什么用，而且会弱化孩子的调节功能，对融合也有不利影响。反之，近用镜是有正面意义的。
其实我现在也不很清楚你孩子是否是共同性斜视（各方位斜视角相同）。这个也有赖于九方位眼位检查明确。就如第2条所述，斜视复发和眼位正位稳定性与眼外肌平衡性和融合力都有关系。
共同性内斜的深层病因在视觉中枢，而非外周。这也是训练有时很难改变斜视角的主因。你可以考虑使用双鼻侧遮盖法，这种方法的发力更持久，更容易重塑眼球运动神经系统。
上面就是我的分析。仅供参考。

追问：
关于斜视角和视功能
矫正远视前后的内斜角，2023年10月在爱尔测的，裸眼视近视远20-25三棱镜左右，戴镜视近10三棱镜视远5三棱镜。还是调节型内斜视对吧？还需要戴近用镜吗？

我的回复：
DVD确实复杂，其垂直交替性斜视特点，确实难以通过棱镜改善。只能在角度大、代偿头位明显时，手术改善。
融合范围，同视机检查最好。中心融合，四孔灯远近距离检测更好。
对比眼位，主要观察内斜角的改变（内斜角一致情况下，观察斜视频率的改变）。
另外，马斯登球训练对运动立体视改善帮助会很大，可以了解一下。

家长：
谢谢汤医生，您非常专业详细，受教了！感谢！

#DVD斜视 #运动立体视 #精细立体视 #融合范围 #内斜视